| こめ旨!!壱番館 |
|
こめ旨!!壱番館FAX専用フォーム |
こめ旨!!壱番館 |
|
| FAX専用フォーム |
|
A4用紙に印刷の上、ご記入お願いいたします。 |
〒953-0054新潟市漆山企業団地内8753 |
|
| |
|
TEL:0256(73)4285 |
|
|
| 0256−73−3822 |
|
FAX:0256-73-3822 |
|
URL:http://www.komeuma.com/ |
|
| |
|
|
E-Mail:
shopmaster@komeuma.com |
|
| |
|
商品NO. |
商品名 |
数量 |
単価 |
ギ フ ト |
|
| |
|
|
|
|
|
□自宅用 |
□贈答用@ |
|
| |
|
|
|
|
|
□自宅用 |
□贈答用A |
|
| |
|
|
|
|
|
□自宅用 |
□贈答用B |
|
| |
|
|
|
|
|
□自宅用 |
□贈答用C |
|
| |
|
|
|
|
|
□自宅用 |
□贈答用D |
|
| |
|
|
|
| |
|
配達希望日 |
□ 月 日( ) |
□ 希望日なし |
|
|
| |
|
配達時間指定 |
□午前 □12〜14時 □14〜16時 □16〜18時 □18〜20時 □20〜21時 □希望なし |
|
| |
|
お支払い方法 |
□代金引換 |
手数料315円。5000円以上御注文で無料。 |
|
|
| |
|
□銀行振込(前払い) |
手数料はお客様負担でお願いいたします。 |
|
|
| |
|
□郵便振替(前払い) |
手数料は当店が負担します。 |
|
|
| |
|
□コンビニ決済(前払い) |
手数料315円。 |
|
|
|
| |
|
□カード決済 |
すべて1回払いのご利用となります。 |
|
|
| |
|
□VISA □MASTER □NICOS □UFJ □JCB □AMEX □Diners |
|
| |
|
カード番号 − − − |
有効期限 月 年 |
|
| |
|
送料 |
お届け先1箇所・1箱20kgまで送料税込600円。 |
|
| |
|
北海道・沖縄・一部離島につきましては別途送料申し受けます。 |
|
| |
|
20kg以上お買い上げのお客様は送料無料!! |
|
| |
|
ご注文者様 |
|
|
| |
|
お名前 |
|
ふりがな |
|
|
|
|
| |
|
ご住所 |
〒 - |
|
|
|
|
|
| |
|
電話番号 |
( ) |
|
|
|
|
|
| |
|
FAX番号 |
( ) |
|
|
|
|
|
| |
|
お届け先@ |
※お届け先欄が不足の場合は用紙をコピーの上、ご記入お願いいたします。 |
|
|
| |
|
お名前 |
|
ふりがな |
|
|
|
|
| |
|
ご住所 |
〒 - |
|
|
|
|
|
| |
|
電話番号 |
( ) |
備考: |
|
|
|
|
| |
|
お届け先A |
|
|
| |
|
お名前 |
|
ふりがな |
|
|
|
|
| |
|
ご住所 |
〒 - |
|
|
|
|
|
| |
|
電話番号 |
( ) |
備考: |
|
|
|
|
| |
|
お届け先B |
|
|
| |
|
お名前 |
|
ふりがな |
|
|
|
|
| |
|
ご住所 |
〒 - |
|
|
|
|
|
| |
|
電話番号 |
( ) |
備考: |
|
|
|
|
| |
|
お届け先C |
|
|
| |
|
お名前 |
|
ふりがな |
|
|
|
|
| |
|
ご住所 |
〒 - |
|
|
|
|
|
| |
|
電話番号 |
( ) |
備考: |
|
|
|
|
| |
|
お届け先D |
|
|
| |
|
お名前 |
|
ふりがな |
|
|
|
|
| |
|
ご住所 |
〒 - |
|
|
|
|
|
| |
|
電話番号 |
( ) |
備考: |
|
|
|
|
| |
|
|
| |
|
備考欄:のし等ご要望がございましたらご記入ください。 |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|